訪問日期：88年 月 日 編號： 一、 基本資料 1. 性別： □1. 男 □2. 女 2. 您的職業是： □1. 家管 □2.工、商 □3. 無 □4. 其他 3. 居住村里： □1. 竹後村 □2. 中華村 4. 請問您今年的年齡是： □1. ≦20歲 □2. 21-40歲 □3. 41-60歲 □4. ≧61歲 5. 教育程度： □1. ≦6年（含不識字或未就學） □2. 7-12年 □3. ≧13年 6. 婚姻狀況： □1. 已婚 □2. 未婚 □3. 其他 二、台灣人憂鬱篩選問卷 為了評估您的身心健康，下列問題請依據您最近一個星期以來，您對自己身體與情緒狀態之 真正感覺，勾選一最能代表您的看法 沒有或極少 有時候 時常 經常 (每週一 (每週 (每週 (每週 天以下) 1-2天) 3-4天) 5-7天) 1. 我覺得想哭。......................................... 0 1 2 3 2. 我覺得心情不好。.................................... 0 1 2 3 3. 我覺得比以前容易發脾氣。........................ 0 1 2 3 4. 我睡不好。............................................0 1 2 3 5. 我覺得不想吃東西。................................. 0 1 2 3 6. 我覺得心肝頭或胸坎綁綁（經常覺得胸口悶悶 的）。............................................... 0 1 2 3 7. 我覺得不輕鬆、不舒服（不爽快）。............ ........ 0 1 2 3 8. 我覺得身體疲勞虛弱、無力（身體很虛、沒力氣、 元氣、體力）。....................................... 0 1 2 3 9 .我覺得很煩。..........................................0 1 2 3 10.我覺得記憶力不好。................................. 0 1 2 3 11.我覺得做事時無法專心。........................... 0 1 2 3 12.我覺得想事情或做事時，比平常要緩慢。.............. 0 1 2 3 13.我覺得比以前較沒信心。........................... 0 1 2 3 14.我覺得較會往壞處想。.............................. 0 1 2 3 15.我覺得想不開，甚至想死。........................ 0 1 2 3 16.我覺得對什麼事都失去興趣。..................... 0 1 2 3 17.我覺得身體不舒服（譬如：頭痛、頭暈、心悸或 肚子不舒服....等）。.............................. 0 1 2 3 18.我覺得自己很沒用。................................. 0 1 2 3 三、CESD中文版問卷 請選擇一項最能代表您在過去一星期內的生活感覺或行為表現的答案: 沒有或極少 有時候 時常 經常 (每週一 (每週 (每週 (每週 天以下) 1-2天) 3-4天) 5-7天) 1. 原來不介意的事，最近竟然會困擾我。.............. 0 1 2 3 2. 我的胃口不好，不想吃東西。.......................... 0 1 2 3 3. 即使有親友的幫忙，我還是無法拋開煩惱。........ 0 1 2 3 4. 我覺得我跟別人一樣好。........................ 0 1 2 3 5. 我做事時無法集中精神。........................ 0 1 2 3 6. 我覺得悶悶不樂。................................. 0 1 2 3 7. 我做任何事都覺得費力。........................ 0 1 2 3 8. 我對未來充滿希望。.............................. 0 1 2 3 9. 我認為我的人生是失敗的。..................... 0 1 2 3 10.我覺得恐懼。....................................... 0 1 2 3 11.我睡的不安寧。.................................... 0 1 2 3 12.我是快樂的。....................................... 0 1 2 3 13.我比平日不愛說話。.............................. 0 1 2 3 14.我覺得寂寞。....................................... 0 1 2 3 15.人們是不友善的。................................. 0 1 2 3 16.我享受了生活的樂趣。........................... 0 1 2 3 17.我需要痛哭。....................................... 0 1 2 3 18.我覺得悲傷。....................................... 0 1 2 3 19.我覺得別人不喜歡我。........................... 0 1 2 3 20.我缺乏幹勁。....................................... 0 1 2 3 四、專科醫師會談診斷結果 □0. 無診斷 □1. 重鬱症 □2. 輕鬱症 □3. 其他疾病引起之憂鬱症 □4. 其他(含未分化憂鬱) □5. 重鬱症＋輕鬱症